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太原市規范基本醫保門診慢特病病種及支付標準

生活百科醫保

一、保障范圍
(一)參加職工醫保的參保職工或參加居民醫保且連續兩年繳費(繳費不足兩年的，實行省內各統籌區居民醫保或職工醫保參保年限互認)的參保居民，可申請一種或兩種以上門診慢特病 。
(二)職工醫保和居民醫保執行全省統一的45種門診慢特病病種范圍及準入(退出)標準，病種支付最高限額按我市規定標準執行 。
(三)按照“老人老辦法、新人新辦法”原則，本辦法實施前原有的、不在本辦法規范病種范圍內的門診慢特病病種已納入人員可繼續按規定享受待遇，本辦法實施后新規定病種未涵蓋的門診慢特病病種不再新納入人員 。
二、承辦機構
市醫保經辦機構已確定的門診慢特病病種資料受理和資格認定的定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)繼續提供門診慢特病資格認定服務 。新納入病種資格認定的定點醫療機構選擇，醫保經辦機構應在臨床科室設置齊全、醫療綜合實力和技術水平較高、醫保管理服務規范、具備直接結算資格的定點醫療機構中遴選并向社會公布 。
三、待遇標準
根據職工醫保和居民醫保基金支付能力、病種特點及實際費用支出，合理設置門診慢特病醫保基金年度(月度)最高支付限額及支付比例 。
01定額門診慢特病待遇政策
1.待遇享受的醫療機構 。具備享受定額門診慢特病待遇資格的參保患者，除在認定的定點醫療機構享受待遇外，可再根據本人意愿任選一所協議定點醫療機構(含基層定點醫療機構)享受門診慢性病待遇，原則上選定的定點醫療機構半年內不允許變動 。
2.統籌基金支付比例 。門診慢特病病種支付范圍內的醫療費用，乙類項目不再承擔自付部分，病種最高支付限額內合規醫療費職工醫保及大病保險支付比例均為80%，居民醫保及大病保險支付比例分別為80%和75% 。其他支付政策按照原政策執行 。
02非定額門診慢特病待遇政策
1.待遇享受的醫療機構 。具備享受非定額門診慢特病待遇資格的參保患者，應選定一所定點醫療機構進行治療并享受相應待遇，選定的定點醫療機構原則上一年內不允許變動 。
2.統籌基金支付比例 。門診慢特病病種支付范圍內的醫療費用，個人不承擔起付標準和乙類項目自付部分，病種最高支付限額內合規醫療費職工醫保及大病保險在職人員支付比例均為85%、退休人員支付比例均為87%，公務員醫療費用補助支付比例為8%;居民醫保和大病保險支付比例均為75% 。其他支付政策按照原政策執行 。非定額門診慢特病參照住院管理，基本醫保、大病保險支付費用納入相應險種最高支付限額累計計算 。
【太原市規范基本醫保門診慢特病病種及支付標準】
03病種待遇規范
對部分門診慢特病醫療方案相同或相近，明顯重復享受門診慢特病待遇的病種，由市醫保經辦機構按原規定標準進行規范，參保患者不得重復享受待遇 。參保人員住院期間不能同時享受門診慢特病待遇 。
04支付范圍
門診慢特病支付范圍按基本醫療保險《藥品目錄》和《診療項目》執行，醫藥費用由醫保基金按規定支付 。
1.以下藥品不納入用藥目錄
(1)未納入《基本醫療保險藥品目錄》的藥品;
(2)與門診慢性病病種門診治療無關的藥品;
(3)明確不得在門診使用的藥品;
(4)輔助類或滋補類的藥品;
(5)其他不適宜門診使用的藥品等 。
2.有下列情況之一的藥品，直接調出用藥范圍
(1)《基本醫療保險藥品目錄》調出的藥品;
(2)被藥品監管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品;
(3)國家及省規定的其它情形 。

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