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河北冀惠保無法獲得理賠的情況有哪些

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【河北冀惠保無法獲得理賠的情況有哪些】因下列情形之一，造成被保險人醫療費用支出的，河北冀惠保不承擔給付保險金的責任 。
(1)住院醫療費用的下列任一情形：
①河北省及所轄各地市基本醫療保險基金及國家規定的基本醫療保險基金不予支付的醫療費用 。
②生育原因導致的醫療費用 。
③遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定)導致的住院醫療費用 。
④被保險人因生效日前已患本產品“住院醫療費用既往癥約定”中的疾病或其并發癥導致的住院醫療費用 。
(2)特定高額藥品費用的下列任一情形：
①藥品處方的開具與本產品《》的支付范圍不符 。
②未在本產品約定的醫院或藥店購買的藥品，或每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用 。
③藥品處方的開具與國家食品藥品監督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符或相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征 。
④被保險人的疾病狀況，經審核，確定對藥品已經耐藥，而產生的費用(耐藥：指以下兩種情況之一 ：實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)出現疾病進展，即定義為耐藥 。非實體腫瘤(包含白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發現，經規范治療后，按相關專業機構的指南規范，對患者骨髓形態學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥 。)
⑤被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益 。
⑥遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，主動吸食或注射毒品，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定)導致的藥品費用(不含《冀惠保特定高額藥品目錄》中的適應癥) 。
⑦被保險人因生效日前已患本產品“特定高額藥品費用既往癥約定”中的疾病或其并發癥導致的特定高額藥品費用 。
⑧被保險人未經保險公司處方審核通過的特定高額藥品用藥，保險公司不承擔相應賠付責任 。
(3)本產品保險條款中的其他責任免除情形 。
關于被保險人既往癥的約定
(1)住院醫療醫保內費用(保障責任一)：被保險人在產品生效已患如下疾病并因此導致在保險期間內發生住院醫療費用，本產品不予賠付 。具體重大疾病包含：
①腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);
②肝腎疾病：腎功能不全;肝硬化、肝功能不全;
③心腦血管及糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)，腦血管疾病(腦梗死、腦出血)，高血壓病(III期)，糖尿病且伴有并發癥;
④肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;
⑤其他疾病：系統性紅斑狼瘡;癱瘓;感染艾滋病毒或患艾滋病;再生障礙性貧血;潰瘍性結腸炎 。
⑥遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙(依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定)導致的住院醫療費用 。
(2)特定高額藥品費用(保障責任二)：被保險人在產品生效(2021年1月11日)前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前癥狀，并因此疾病或其并發癥導致在保險期間內發生特定高額藥品費用，本產品不予支付 。

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