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河北廊坊基本醫療保險跨省異地就醫直接結算實施細則( 三 )


第二十三條省級經辦機構接到國家級經辦機構下發的預付金額度緊急調增通知書后,應及時提交同級財政部門 。省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶,對省級經辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后,在10個工作日內完成預付金緊急調增資金的撥付 。原則上預付金緊急調增額度應于下期清算前完成撥付 。
第二十四條 財政部門在完成預付金額度及調增資金的付款和收款后,5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到同級經辦機構 。
第二十五條 省級經辦機構在省級財政收款專戶信息發生變更時,要及時在國家跨省異地就醫管理子系統變更相關信息;省級經辦機構向省級財政部門提交預付單和清算單時,需同步提交《跨省異地就醫省級財政收款專戶銀行賬號明細表》,并將專戶信息變更情況告知財政部門 。
第二十六條 省級經辦機構負責協調和督促統籌地區及時上繳跨省異地就醫預付及清算資金 。
第六章 醫療費用結算
第二十七條 醫療費用結算是指就醫地經辦機構與本地定點醫藥機構對異地就醫醫療費用對賬確認后,按協議或有關規定向定點醫藥機構支付費用的行為 。醫療費用對賬是指就醫地經辦機構與定點醫藥機構就門診就醫、購藥以及住院醫療費用確認醫保基金支付金額的行為 。
參保人員因門診慢特病異地就醫時,就醫地有相應門診慢特病病種及限定支付范圍的,執行就醫地規定;沒有相應門診慢特病病種的,定點醫藥機構及接診醫師要遵循相關病種診療規范及用藥規定合理診療 。門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時,使用全國統一的門診慢特病病種代碼及病種名稱,暫按項目付費方式進行結算 。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的,由參保地確定報銷規則 。
第二十九條 參保人員跨省異地就醫出院結算時,就醫地經辦機構將其住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息,經國家、省級異地就醫結算系統傳輸至參保地,參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額,并將結果回傳至就醫地定點醫療機構,用于定點醫療機構與參保人員直接結算 。
第三十條 參保人員門診費用跨省異地就醫直接結算時,就醫地經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割,經國家、省級異地就醫結算系統實時傳輸至參保地,參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額,并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構,用于定點醫藥機構與參保人員直接結算 。
第三十一條 參保人員因急診搶救就醫的,醫療機構在為參保人員辦理“門診結算”或“入院登記”時,應按接口標準規范要求如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診”,參保人員未辦理異地就醫備案的,參保地應視同已備案,允許參保人員按參保地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫療費用 。
第三十二條 定點醫療機構應加強外傷人員身份認證,對于符合就醫地基本醫療保險支付范圍,參保人員主訴無第三方責任的醫療費用,定點醫療機構可結合接診及參保人員病情等實際情況,由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》,為參保人員辦理異地就醫直接結算 。定點醫療機構在為參保人員辦理入院登記時,應按接口標準規范要求,通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口,如實上傳參保人員外傷就醫情況 。
第三十三條 跨省聯網定點醫療機構對于異地就醫患者住院期間確因病情需要到其他定點醫療機構檢查治療或到定點藥店購藥的,需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》,加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室章,相關費用納入本次住院費用跨省直接結算 。

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