第四十七條 各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在異地就醫(yī)清算收、付款通知單下發(fā)5個(gè)工作日內(nèi)，將用款計(jì)劃提交財(cái)政部門(mén) 。同級(jí)財(cái)政部門(mén)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的用款計(jì)劃審核確認(rèn)無(wú)誤后，10個(gè)工作日內(nèi)完成劃款，并于劃款后5個(gè)工作日內(nèi)向同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋清算資金收、付款情況 。
第四十八條 原則上，當(dāng)月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于次月20日前完成申報(bào)并納入清算，清算延期最長(zhǎng)不超過(guò)2個(gè)月 。當(dāng)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢 。
第八章 審核檢查
第四十九條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理 。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，細(xì)化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益 。
第五十條 對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應(yīng)按程序報(bào)請(qǐng)醫(yī)保行政部門(mén)處理，并逐級(jí)上報(bào)國(guó)家級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 。
第五十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用 。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理 。
第五十二條 省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)開(kāi)展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作，對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行考評(píng)，協(xié)調(diào)處理因費(fèi)用審核、資金撥付發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛 。加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核，建立跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行監(jiān)控制度，健全醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，對(duì)跨省異地就醫(yī)次均費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用漲幅、報(bào)銷比例等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，定期編報(bào)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析報(bào)告 。
第九章 業(yè)務(wù)協(xié)同
第五十三條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問(wèn)題協(xié)同，并按要求做好問(wèn)題響應(yīng)和處理 。
第五十四條 參保地醫(yī)保部門(mén)對(duì)一次性跨省住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元(含3萬(wàn)元)的疑似違規(guī)費(fèi)用，可以通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng) 。申請(qǐng)費(fèi)用協(xié)查時(shí)，需提交待協(xié)查參保人員身份證號(hào)碼、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、住院號(hào)、費(fèi)用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準(zhǔn)確 。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)每月26日通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)匯總表，并通過(guò)本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行核查，已生成申請(qǐng)匯總表的費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)?jiān)瓌t上不予修改或刪除 。
就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)原則上需于次月26日前完成本期費(fèi)用協(xié)查工作，并及時(shí)上傳費(fèi)用協(xié)查結(jié)果至國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng) 。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動(dòng)記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè) 。協(xié)查結(jié)果分為“核查無(wú)誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實(shí)際信息不符，需填寫(xiě)“核查有誤”的具體原因方能上傳結(jié)果 。
參保地醫(yī)保部門(mén)收到就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)返回的協(xié)查結(jié)果后，5個(gè)工作日內(nèi)在國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進(jìn)行確認(rèn) 。對(duì)協(xié)查結(jié)果存在異議的，應(yīng)及時(shí)與就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行溝通處理 。
第五十五條 問(wèn)題協(xié)同遵循第一響應(yīng)人責(zé)任制，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)在接收協(xié)同申請(qǐng)后即作為第一響應(yīng)人，需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成問(wèn)題處理，根據(jù)實(shí)際情況標(biāo)注問(wèn)題類型 。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)可根據(jù)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同問(wèn)題的緊急程度，對(duì)特定參保人員的問(wèn)題協(xié)同需標(biāo)明參保人員身份信息，其中備案類問(wèn)題需在2個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，系統(tǒng)故障類問(wèn)題需在1個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)，其他類問(wèn)題回復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)10個(gè)工作日 。
各級(jí)醫(yī)保部門(mén)需在收到協(xié)同地區(qū)處理結(jié)果后進(jìn)行“處理結(jié)果確認(rèn)”，明確問(wèn)題處理結(jié)果 。超過(guò)10個(gè)工作日未確認(rèn)的，國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)默認(rèn)結(jié)果確認(rèn) 。對(duì)問(wèn)題處理結(jié)果有異議的或尚未解決的，可重新發(fā)起問(wèn)題協(xié)同，申請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行協(xié)調(diào)處理 。
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