佛山市基本醫(yī)療保險“門診共濟”新政策重點問題解答：
1、“門診共濟”新政策何時實施?
經(jīng)市政府同意，《佛山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》《佛山市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》于2022年11月1日正式實施 。這是貫徹落實廣東省門診共濟新政策的具體舉措，將進一步優(yōu)化提升我市基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇保障水平 。
2、“門診共濟”新政策有哪些優(yōu)化?
主要在支出范圍、待遇保障、就醫(yī)管理、個賬管理、結(jié)算管理等方面予以優(yōu)化提升，詳見“佛山醫(yī)療保障”微信公眾號 。例如：
①參保人可在全市范圍內(nèi)“選點就醫(yī)”，享受醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，符合條件的可以跨市異地選點 。
②新門診政策的“藥品目錄”“診療項目目錄”“醫(yī)用耗材目錄”全部按照廣東省醫(yī)保目錄執(zhí)行，保障范圍進一步擴大，同時提高目錄范圍納入醫(yī)保的支付比例 。
③職工醫(yī)保參保人在三級醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)保支付比例由40%提高至50% 。
④取消單日普通門診醫(yī)保只能報銷1次的限制 。
⑤退休人員個人賬戶每月劃入金額增加34.57元 。
⑥擴大職工醫(yī)保個人賬戶資金使用范圍 。
3、為什么普通門診要“選點就醫(yī)”?
普通門診“選點就醫(yī)”是國家和省的明確要求，是全省統(tǒng)一執(zhí)行的政策 。
(1)國家要求推進落實分級診療制度，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，形成“小病在基層、大病去醫(yī)院、康復回基層”的就醫(yī)格局 。
(2)省政府“粵府辦〔2021〕56號文”規(guī)定：“參保人員原則上選定1家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一般一年一定......除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付” 。
4、佛山市關于普通門診“選點就醫(yī)”的規(guī)定是怎樣的?
參保人可在全市范圍內(nèi)選定不超過3家定點醫(yī)療機構(gòu)就診 ， 選滿3家時必須包含1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) ， 一年最多變更3次，變更1家為1次，同時規(guī)定“急救、搶救無需‘選點就醫(yī)’”“辦理轉(zhuǎn)診不計入變更次數(shù)”，最大限度滿足參保人就醫(yī)的便利性 ?！斑x點就醫(yī)”回應了社會需求，實現(xiàn)了“跨區(qū)門診” 。
5、是否選定的每家醫(yī)療機構(gòu)都只有1個就醫(yī)點?
不一定 。部分醫(yī)療機構(gòu)有多個就醫(yī)點，例如：個別社區(qū)衛(wèi)生服務中心有十多個衛(wèi)生服務站，個別醫(yī)院有多個院區(qū)，選擇他們只算選擇1家醫(yī)療機構(gòu)，建議參保人在完成“選點”前跟醫(yī)療機構(gòu)核實 。
6、普通門診“選點”與住院、門特等是否要保持一致?
此次“選點就醫(yī)”僅針對普通門診 。門特病種、住院、大病保險現(xiàn)行政策不變 ， 住院、大病保險仍是“全市范圍內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)自由就醫(yī)”，不作選點;門特病種全市可選3家定點醫(yī)療機構(gòu)享受待遇，與普通門診“選點”機構(gòu)可重疊 ， 也可以是不同醫(yī)療機構(gòu) 。
7、普通門診“選點”有沒有截止時限?
“門診共濟”新政策在2022年11月1日起實施后，普通門診就醫(yī)必須先選定定點醫(yī)院，原則上，參保人只需“在掛號前完成選點”即可享受醫(yī)保待遇 ， 若沒有看病的需要，定點醫(yī)院可先選 ， 也可以在看病時再選 ， 但是參保人提前完成“選點”，可以有效降低在醫(yī)院就診時排隊等候的時間 。尤其是家中的老人和孩子，建議替他們提前完成“選點” 。
8、如何選擇適合自己的定點醫(yī)療機構(gòu)?
①按習慣選 。選擇符合自己就醫(yī)習慣的醫(yī)院 ， “常去的”是經(jīng)自己實踐得來的最優(yōu)選擇 。
②按需求選 。根據(jù)自身狀況、年紀大小、病情需要和醫(yī)院?？铺亻L選擇 。例如：替孩子選擇有發(fā)熱門診的醫(yī)院，長期皮膚病患者可選擇皮膚病專科醫(yī)院 。
③按位置選 。結(jié)合居住地或工作地選擇 ， 選擇離自己生活或工作地點比較近的醫(yī)療機構(gòu) 。
④按級別選 。定點醫(yī)療機構(gòu)分為三級、二級、一級和未定級4個級別，其納入醫(yī)保報銷比例不同，“一級”高于“二級”，“二級”高于“三級” 。
⑤按要求選 。參保人只選定1或2家醫(yī)療機構(gòu)，也可以享受醫(yī)保報銷待遇 。如果選滿3家醫(yī)療機構(gòu)，則至少包含1家為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 。
9、“選點”操作6個渠道?
①“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?。在微信搜索功能查找即可，該小程序具備替家人選點的功能，已經(jīng)激活“醫(yī)保電子憑證”的參保人 ， 可用手機完成“選點”，詳見本合頁的操作指引 。
②“佛山通”APP或微信小程序，通過下載獲取 。
③“佛山醫(yī)療保障”微信公眾號 。關注“佛山醫(yī)療保障”微信公眾號 ， 在底部的“便民服務”中點擊“普通門診選點” 。
④具備“選點”功能的醫(yī)療機構(gòu)微信公眾號 。關注相應醫(yī)療機構(gòu)微信公眾號即可選點，部分機構(gòu)還可以選擇其他定點醫(yī)療機構(gòu) 。
⑤醫(yī)療機構(gòu)前臺 。參保人可攜帶本人及代辦人有效身份證件到定點醫(yī)療機構(gòu)前臺，按照工作人員指引辦理現(xiàn)場選點 。
⑥社保窗口 ?？傻絽⒈Ｋ鶎賲^(qū)的社保經(jīng)辦窗口辦理 。
10.如何幫家人、父母、孩子選點?
①進入微信“粵醫(yī)保”小程序，選擇“門診選點登記——家人選點——添加家庭成員”，輸入相關信息后保存 ， 實現(xiàn)家庭成員綁定，最多可綁定8位家人 。回到“家人選點”界面，選擇家人進行“選點”即可實現(xiàn)代家人選點，代選點操作與本人選點操作一致 。
②可通過具備線上掛號渠道的普通門診定點醫(yī)院的公眾號或小程序?qū)崿F(xiàn)線上代家人選點 。
③可持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡或有效身份證件，到市內(nèi)普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)前臺或參保所屬社保經(jīng)辦窗口辦理代家人選點 。
11、不同級別的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付比例是多少?
支付比例是醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ朔謸叻秶鷥?nèi)醫(yī)療費用的比例 。新政策按照衛(wèi)健部門確認的醫(yī)療機構(gòu)級別對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行劃分，對于不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)設置不同的醫(yī)保支付比例，具體如下：
①職工醫(yī)保：
一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、一級以下非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)90%;
二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)70%;
三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)50%;
其他一級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)60% 。
②居民醫(yī)保：
一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、一級以下非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)90%;
二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)70%;
三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)40%;
其他一級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)50% 。
12、目錄范圍內(nèi)費用醫(yī)保納入比例是多少?
醫(yī)保目錄規(guī)定了醫(yī)保基金可支付的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材范圍，是醫(yī)保支付的依據(jù) ， 佛山市的醫(yī)保目錄范圍按照國家、省的文件規(guī)定執(zhí)行 。對于目錄范圍內(nèi)費用醫(yī)保納入比例分別為：
①甲類藥品納入比例為100%，乙類藥品納入比例為95% 。
②診療項目納入比例為100% 。其中，《廣東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》規(guī)定需要個人先自付的項目 ， 納入比例為90% 。
③醫(yī)用耗材納入比例為90% 。其中，透析治療材料單價500元及以下的，納入比例為100% 。
④異地普通門診的支付范圍按國家、省有關規(guī)定執(zhí)行 。
13、如何理解醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額?
①醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額是指參保人年度內(nèi)享受醫(yī)保普通門診待遇 ， 醫(yī)保統(tǒng)籌基金可支付的最高金額 。
②省政府“粵府辦〔2021〕56號文”規(guī)定：“職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于各地級以上市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%”，佛山市按2.5%執(zhí)行，退休職工年度最高支付限額在在職職工的基礎上提高10% 。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為在職職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的80% 。
③為支持家庭醫(yī)生服務工作，對只選定1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為門診定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)并與其簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議的參保人，年度最高支付限額在前述標準的基礎上提高10% 。
14、什么是醫(yī)保個賬?有什么作用?
①醫(yī)保個賬是指基本醫(yī)療保險個人賬戶，用于記錄、存儲參保人的個賬資金 。
②按照現(xiàn)行國家、省的政策規(guī)定，職工醫(yī)保由用人單位和個人共同繳費 ， 建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬戶和個人賬戶 。居民醫(yī)保不建立醫(yī)保個賬 。
③在職職工醫(yī)保個賬按個人繳費劃入，退休職工按定額從統(tǒng)籌基金劃入 。可用于支付參保人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用 ， 配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費，參保人本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用，以及其他符合國家、省規(guī)定的費用 。
15、什么是“醫(yī)保電子憑證”?有什么作用?
醫(yī)保電子憑證是由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一簽發(fā) ， 基于醫(yī)?；A信息庫為全體參保人生成的醫(yī)保身份識別電子介質(zhì)，具備安全可靠、認證唯一等重要特點 。
【佛山基本醫(yī)保門診共濟新政策重點問題解答】參保人可以通過醫(yī)保電子憑證享受各類醫(yī)療保障服務，包括醫(yī)保參保身份核驗、醫(yī)保繳費記錄查詢、就醫(yī)購藥使用醫(yī)保個賬支付、醫(yī)保個賬消費記錄及余額查詢、異地就醫(yī)備案、居民醫(yī)保停保、定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢等，業(yè)務場景十分豐富 ， 真正實現(xiàn)了醫(yī)?！皵?shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”的目標 。
