《貴州省醫(yī)保局關(guān)于明確全省門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)事項的通知》
一、關(guān)于省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算
(一)藥店購藥
職工醫(yī)保省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地藥店購藥，不需要辦理異地就醫(yī)備案，在已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店發(fā)生的購藥費用，均可使用個人賬戶直接結(jié)算 。
全省已申請接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店，開通使用個人賬戶藥店購藥省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地直接結(jié)算 。
(二)普通門診
職工醫(yī)保普通門診省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)，不需要辦理異地就醫(yī)備案，在已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，可使用個人賬戶直接結(jié)算 。已實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的統(tǒng)籌區(qū) ， 同步開通普通門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金直接結(jié)算，按參保地政策執(zhí)行 。
全省已申請接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu) ， 開通普通門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算 。
居民醫(yī)保普通門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，暫按各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
(三)居民“兩病”門診
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)門診用藥專項保障 ， 省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī) ， 需先備案到就醫(yī)地1家已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診費用可直接結(jié)算 。“兩病”門診用藥專項保障待遇標(biāo)準(zhǔn)按照《省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》(黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號)執(zhí)行 。
全省接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，且具備“兩病”門診治療條件的 ， 全部開通“兩病”門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算 。
(四)5個慢特病門診
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術(shù)后抗排異治療(簡稱5個慢特病)門診省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī) ， 需先備案到就醫(yī)地1家已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu) ， 在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的相應(yīng)慢特病門診費用可直接結(jié)算 。其中，高血壓(并心、腦、腎損害)、糖尿病(并心、腦、腎、周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變)和器官移植術(shù)后抗排異治療3個慢特病門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算的待遇標(biāo)準(zhǔn)，按照《省醫(yī)保局關(guān)于進一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》(黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號)執(zhí)行;惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析2個慢特病門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算的待遇標(biāo)準(zhǔn)，按照各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行 。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保25種重大疾病就醫(yī)管理及待遇標(biāo)準(zhǔn)按照城鄉(xiāng)居民25種重大疾病政策規(guī)定執(zhí)行 。
省內(nèi)各縣(市、區(qū)、特區(qū))至少開通1家定點醫(yī)療機構(gòu)，提供5個慢特病門診費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù) 。
二、關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算
(一)藥店購藥
職工醫(yī)保省外異地藥店購藥 ， 不需要辦理異地就醫(yī)備案，在已接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店發(fā)生的購藥費用，均可使用個人賬戶直接結(jié)算 。
全省已申請接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店，開通使用個人賬戶藥店購藥跨省異地藥店購藥直接結(jié)算 。
(二)普通門診
職工醫(yī)保普通門診跨省異地就醫(yī)，需先備案到就醫(yī)地所在統(tǒng)籌地區(qū)，不需備案到定點醫(yī)療機構(gòu) 。在就醫(yī)地已接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，可使用個人賬戶直接結(jié)算 。已實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的統(tǒng)籌區(qū)，同步開通普通門診費用使用統(tǒng)籌基金跨省直接結(jié)算，按參保地政策執(zhí)行 。省內(nèi)各縣(市、區(qū)、特區(qū))至少開通1家接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，提供普通門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù) 。
居民醫(yī)保普通門診費用跨省直接結(jié)算政策，暫按各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
(三)居民“兩病”門診
居民“兩病”門診跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算暫按現(xiàn)行政策執(zhí)行 。
(四)5個慢特病門診
5個慢特病門診費用跨省直接結(jié)算在省本級開展試點，其他統(tǒng)籌區(qū)實施時間另行通知 。
職工醫(yī)保5個慢特病門診跨省異地就醫(yī)，需先備案到就醫(yī)地1家已接入跨省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的5個慢特病門診費用可直接結(jié)算 。其中，高血壓(并心、腦、腎損害)、糖尿病(并心、腦、腎、周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變)和器官移植術(shù)后抗排異治療門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的待遇標(biāo)準(zhǔn)，按照《省醫(yī)保局關(guān)于進一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》(黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號)執(zhí)行;惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析病門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的，按項目付費 ， 待遇標(biāo)準(zhǔn)按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行 。
三、關(guān)于異地就醫(yī)備案方式等其他事項
(一)參保人員可以依托“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP和“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序進行異地就醫(yī)自助備案，備案內(nèi)容包括參保人員異地就醫(yī)登記、變更就醫(yī)地、指定異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)等 。各統(tǒng)籌區(qū)要進一步優(yōu)化備案渠道 ， 統(tǒng)一備案政策，方便參保群眾辦理異地就醫(yī)備案 。
(二)原已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，醫(yī)保系統(tǒng)自動開通其就醫(yī)地普通門診跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算備案，已享受5個慢特病門診待遇的參保人員，可自助備案到就醫(yī)地1家定點醫(yī)療機構(gòu)作為慢特病門診費用跨省直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu) 。
(三)異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)) 。醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規(guī)定等，執(zhí)行參保地政策 。
(四)落實定點醫(yī)藥機構(gòu)屬地化管理和跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)互認(rèn) ， 就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)納入統(tǒng)一管理 。在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理中予以明確 。各統(tǒng)籌區(qū)加強業(yè)務(wù)協(xié)同管理和信息溝通，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為 。
(五)已辦理備案手續(xù)的參保人員，異地就醫(yī)時因特殊原因不能實現(xiàn)直接結(jié)算的，由個人先行墊付醫(yī)療費用，持就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)打印的醫(yī)療費用明細清單和票據(jù)返回參保地，按參保地目錄和待遇規(guī)定報銷 。參保人員“兩病”門診、5個慢特病門診不在異地就醫(yī)備案醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，或未按規(guī)定辦理備案手續(xù)的參保人員，省內(nèi)或跨省就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用 ， 按參保地規(guī)定執(zhí)行 。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在“雙通道”藥店購買《貴州省基本醫(yī)療保險特殊藥品目錄》內(nèi)藥品產(chǎn)生的費用 ， 符合貴州省特殊藥品使用條件的可返回參保地報銷 。
(六)參保人員跨省就醫(yī)基金支出額與省內(nèi)就醫(yī)基金支出額合并計算，合并基金支出額不超過參保地政策規(guī)定的支付限額 。
四、工作要求
(一)提高政治站位
推動門診費用跨省直接結(jié)算是國務(wù)院2021年《政府工作報告》明確提出的重點工作 ， 全省各級醫(yī)保部門要進一步提高政治站位，統(tǒng)一思想，立足大局，始終將醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展同人民美好生活需要緊密結(jié)合起來，切實解決參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算中遇到的“急難愁盼”問題 。
(二)強化組織領(lǐng)導(dǎo)
全省各級醫(yī)保部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為本單位年度重點工作任務(wù)，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓 。要按照工作目標(biāo)和時限要求 ， 層層壓實責(zé)任，抓好各項工作落實 。要督導(dǎo)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)開通門診費用跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，及時落實數(shù)據(jù)接口改造，完成聯(lián)調(diào)測試，確保門診費用跨省直接結(jié)算路徑通暢 。
(三)有序組織實施
門診費用跨省直接結(jié)算涉及多項工作任務(wù)，各級醫(yī)保部門要按照全省統(tǒng)一部署安排，上下聯(lián)動、密切配合，分步有序推進藥店購藥、普通門診、“兩病”門診、5個慢特病門診跨省直接結(jié)算 ， 做好異地就醫(yī)備案、信息系統(tǒng)開發(fā)、聯(lián)調(diào)測試、費用結(jié)算清算等工作，確保如期完成門診費用跨省直接結(jié)算工作任務(wù) 。
(四)加強宣傳引導(dǎo)
【藥店/門診 貴州全省門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)事項】省級醫(yī)保部門統(tǒng)一部署異地就醫(yī)政策宣傳工作，各地要主動做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策解讀 ， 及時回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期 。各級醫(yī)保經(jīng)辦部門要及時組織異地就醫(yī)經(jīng)辦人員和醫(yī)務(wù)人員開展異地就醫(yī)政策培訓(xùn)，主動向參保群眾宣講門診費用跨省直接結(jié)算政策、結(jié)算流程和結(jié)算規(guī)則等知識，努力營造良好工作氛圍 。
