下載入口：工傷認定申報材料模版（2024年版）
填表說明
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚 。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在首頁申請人處加蓋單位公章 。
3.受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位 。
4.診斷時間一欄，職業病者按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的按初診時間填寫 。
5.受傷害經過簡述 ， 應寫明事故發生的時間、地點、當時所從事的工作、受傷害的原因以及傷害部位和程度，職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業、起止時間、確診結果 。
6.申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害的診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動（聘用）合同或者其他存在勞動（人事）關系的證明 。
有下列情形之一的 ， 還應當分別提交相應證據:
(一)職工死亡的，提交死亡證明;
(二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明;
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明;
(四)上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；
(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的 ， 提交醫療機構的搶救證明;
(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明;
(七)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認 。
7.受傷害職工或親屬意見欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字 。
【洛陽市工傷認定申請表 洛陽工傷認定申報材料模版】8.用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章 。
