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江門市職工生育保險市內轉院(診)審核表
醫療機構名稱：科別：申請日期：年月日
身份證號碼（個人參保號）姓名性別年齡單位名稱聯系方式臨床診斷：擬轉診醫院：病情摘要：

轉院（診）理由：
醫師簽名：
年月日副主任以上醫師或科主任意見：
簽名：
年月日醫務科意見：
（醫務科蓋章）
年月日以下由醫保經辦機構填寫辦理意見（辦理機構蓋章）辦理編號辦理時間經辦人復核人說明：
1.此表用于轉院(診)備案、轉院(診)審核及結算憑證。
2.急危重病人可以先轉院(診)，5個工作日內必須報醫保經辦機構備案。
【江門市職工生育保險市內轉院江門市職工生育保險市內轉院報銷多少】3.此表格一次住院或門診有效。
4.本表一式一份，規格為A4紙，請填寫后打印，或用黑色水筆，中文正楷填寫。