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溫州市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案

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二、主要任務
【溫州市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案】(一)統(tǒng)一制度政策
1.統(tǒng)一參保范圍
深入推進全民參保計劃 ， 執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保范圍 。鼓勵靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保 ， 統(tǒng)一困難群眾資助參保政策 。在鞏固戶籍人口參保的基礎上 ， 將常住人口納入參保范圍 ， 努力實現應保盡保 。
(1)國家機關、企業(yè)事業(yè)單位、社會團體、社會服務機構、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工 ， 應當參加職工基本醫(yī)療保險 。
(2)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員 ， 可以自主選擇參加職工基本醫(yī)療保險或者居民基本醫(yī)療保險 。
(3)已參加職工基本醫(yī)療保險或者享有其他醫(yī)療保障待遇以外的人員 ， 按照規(guī)定參加居民基本醫(yī)療保險 。
2.統(tǒng)一繳費政策
(1)統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費基數和費率
用人單位統(tǒng)一按照本單位職工工資總額作為繳費基數 ， 職工個人按照本人上一年度月平均工資確定 ， 具體繳費費率另行規(guī)定 。職工退休繳費政策按《浙江省醫(yī)療保障條例》有關規(guī)定執(zhí)行 。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險 ， 所需費用由本人承擔 。市級統(tǒng)籌前 ， 要理清歷史欠繳醫(yī)保費 ， 落實參保單位繳費義務 。
(2)統(tǒng)一居民醫(yī)保繳費政策
居民醫(yī)保費由參保人員個人繳費和政府財政補助組成 ， 人均籌資額不低于本市上年度居民人均可支配收入的百分之二點五 ， 個人繳費一般不低于人均籌資額的三分之一;財政補助部分 ， 按照現行財政體制分別承擔 。對持居住證參保的個人按當地居民相同標準繳費 ， 各級財政按當地居民相同標準給予補助 。根據我市實際 ， 設置3年過渡期 ， 溫州市區(qū)3年內維持現有籌資標準不變 ， 各縣(市)人均總籌資額按照規(guī)定比例或幅度逐年調整 ， 到2024年籌資標準達到溫州市區(qū)水平 ， 實現全市居民醫(yī)?；I資標準統(tǒng)一 ， 國家和省另有規(guī)定的 ， 從其規(guī)定 。同時 ， 各地可利用村集體、社會資助等渠道 ， 減輕居民個人繳費負擔 。
3.統(tǒng)一待遇保障 。貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度 ， 確保待遇標準統(tǒng)一 。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保年度、基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目(含醫(yī)用材料)目錄 ， 分別執(zhí)行統(tǒng)一的基金起付標準、支付比例和最高支付限額 ， 統(tǒng)一的住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、門診慢性病、特殊病種門診等保障待遇范圍和標準 ， 以及統(tǒng)一的異地就醫(yī)待遇政策 ， 合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內外和不同等級醫(yī)療機構(含醫(yī)共體內成員單位)報銷比例差距 ， 引導分級診療和參保人員合理有序就醫(yī) ， 鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診 ， 具體待遇標準另行確定 。市級統(tǒng)籌實施后 ， 各地不得自行調整待遇保障政策 。
4.統(tǒng)一大病保險和醫(yī)療救助政策 。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能 ， 提升基本醫(yī)療保障水平 。整合大病保險制度與職工大病醫(yī)療救助制度 ， 實現制度的平穩(wěn)銜接 ， 做實大病保險市級統(tǒng)籌、基金統(tǒng)收統(tǒng)支 。
5.統(tǒng)一支付方式 。堅持以醫(yī)保基金預算管理為基礎 ， 合理優(yōu)化基金支出結構 。完善統(tǒng)一的總額預算管理下按病種(病組)、按人頭、按床日、按項目等多元復合式醫(yī)保支付方式 ， 全面實施基本醫(yī)療保險住院費用按疾病診斷相關分組(DRGs)點數法付費改革 ， 結合家庭醫(yī)生簽約服務推進門診費用按人頭付費改革 。全市統(tǒng)一計算 DRG 點數 ， 合理確定點值 ， 逐步實現同病同效同價 。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式杠桿作用 ， 促進醫(yī)療機構健康發(fā)展和醫(yī)療資源優(yōu)化配置、均衡布局 。

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