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試行 湖南省門診費用跨省直接結算管理辦法

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湖南省門診費用跨省直接結算管理辦法（試行）
第一章??總 則
第一條 ?為進一步滿足基本醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)門診費用跨省直接結算需求，提高服務水平，規范門診費用跨省直接結算流程，根據《國家醫保局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫保發〔2020〕40號)，結合我省實際，制定本辦法 。
第二條 ?本辦法所稱跨省異地就醫是指參保人員在省外定點醫藥機構的門診就醫、藥店購藥行為 。鼓勵有條件的地區將參保人在跨省異地就醫定點藥店購藥的費用納入直接結算范圍 。
第三條 ?本辦法適用于參保人員跨省異地門診費用直接結算經辦管理服務工作 。
第四條 ?門診費用跨省直接結算工作實行統一管理、分級負責 。省級醫療保險經辦機構(以下簡稱省級經辦機構)負責統一組織、協調、指導全省參保人員跨省異地就醫門診管理服務工作，負責全省參保人員跨省門診異地就醫結算費用數據生成、數據儲存和數據交換，負責省際間跨省門診異地就醫費用結算和清算工作;市(州)級醫療保險經辦機構(以下簡稱市級經辦機構)負責完成本轄區內跨省門診異地就醫費用結算和清算工作;各級經辦機構按有關規定要求做好跨省門診異地就醫人員備案、費用結算和清算以及費用審核、協議醫療機構監管等工作 。地方各級財政部門要會同醫療保障部門按規定及時劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符 。
第五條 ?門診費用跨省直接結算醫保基金支付部分實行先預付后清算，跨省門診費用預付金并入跨省異地住院費用預付金統一測算及管理 。預付金原則上來源于參保地醫療保險基金 。
第二章 ?范圍對象
第六條 ?按規定參加基本醫療保險的下列人員中符合參保地規定的異地門診就醫及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費用跨省直接結算 。
(一)異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員 。
(二)異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關規定的人員 。
(三)常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規定的人員 。
(四)轉診轉院人員：指符合參保地轉診轉院規定的人員 。
(五)其他人員：指符合參保地規定的異地門診就醫及藥店購藥人員 。
第三章 ?備案管理
第七條 ?已辦理跨省異地就醫住院費用直接結算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫普通門診直接結算服務，無需再重新辦理備案，在備案的就醫省或地市選擇開通跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構就診 。
第八條 ?參保人員跨省異地門診慢特病就醫須向參保地經辦機構辦理異地就醫備案手續 。
第九條 ?其他情形的備案按照參保地異地就醫管理政策辦理 。
第十條 ?跨省異地就醫備案人員信息變更 。
(一)已完成跨省異地就醫備案的人員，若異地居住地、定點醫藥機構、聯系電話等信息發生變更，可以直接向參保地經辦機構申請變更，并經其審核確認 。
(二)異地就醫人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經辦機構必須及時辦理 。
第十一條 ?參保地經辦機構可為參保人提供自助異地就醫備案服務，實時上傳跨省異地就醫參保人員備案信息至國家異地就醫管理系統 。
第四章 ?就醫管理
第十二條 ?各級醫療保障經辦機構應按照合理分布、分步納入的原則，在省內異地定點醫藥機構范圍內，選擇確定跨省異地就醫定點醫藥機構，經省級經辦機構審核，上報國家醫療保障經辦機構 。國家醫療保障經辦機構統一備案、統一公布 ?？缡‘惖鼐歪t定點醫藥機構發生中止、取消或新增醫保服務等情形的，各級醫療保障經辦機構應及時上報，由國家醫療保障經辦機構統一公布 。

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