曲阜市職工基本醫療保險政策問答
一、城鎮職工基本醫療保險參保范圍？答：本市行政區域內所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、社會團體、民辦非企業單位的在職職工和退休職工 。
二、職工基本醫療保險繳費標準是多少？答：單位以在職職工上年度工資總額為基數（低于當年最低繳費基數的按最低繳費基數），企業單位按8%繳納，在職職工以本人上年度工資為基數按2%繳納 。在職和退休職工的大病保險交費為每人每月10元（其中單位6元，個人4元） 。
三、職工基本醫療保險個人賬戶劃撥金額是多少？答：在職職工按照繳費基數的以下比例劃撥個人賬戶：45歲以下為3%，45歲（含45歲）以上為3.5% 。退休人員以本人養老金為基數按4.2%劃撥 。
四、濟寧市內定點醫院住院起付標準及報銷比例？答：統籌范圍內住院費用支付標準 。
五、市內定點醫院住院費用結算如何結算？答：參保人員出院時實行聯網結算，即時報銷，患者只需交納自己應該負擔的部分；因欠費、辦理退休手續等原因無法聯網結算的，待補足醫療保險費后到市醫療保險服務中心窗口報銷，報銷資金打入參保人員社保卡的金融賬戶 。
六、職工基本醫療保險門診慢性病申請需要哪些材料？答：1、二、三級醫療保險綜合定點醫療機構填寫的《基本醫療保險特殊疾病申請表》；2、二、三級醫療保險綜合定點醫療機構出具的住院病歷（復印件）、門診病歷、診斷證明和檢查結果等 。
七、職工基本醫療保險門診慢性病病種有哪些？答：病種范圍（57個） 。①甲類疾?。?種）：惡性腫瘤（含白血?。⒛蚨局ⅰ⑵鞴僖浦病⒀巡 。ˋ、B血管性血友?。⒃偕習云堆謊現鼐竇膊、諞依嗉膊 。?1種）：1、高血壓病Ⅲ期2、冠心病3、心肌病4、慢性心力衰竭5、腦出血、腦梗塞恢復期6、心臟瓣膜病7、非瓣膜性房顫等51種 。
八、職工基本醫療保險門診慢性病的報銷標準？答：納入統籌的醫療費用，1000元以上的部分 ， 甲、乙類疾病的支付比例分別為85%、75%；進入大病保險的支付比例為90% 。
九、可以報銷的大病特藥有哪些？答：目前我市職工醫保可以報銷的大病特藥有4種：注射用依那西普、鹽酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇（白蛋白結合型）、鹽酸多柔比星脂質體注射液 。
十、職工醫保大病特藥可以報銷多少錢？答：一個醫療年度內，大病特藥2萬元以內的部分由參保人自己負擔 ， 2萬元以上部分由醫保報銷80%，最多報銷40萬元 。
十一、如何辦理轉診轉院備案？答：（1）轉診轉院條件 。本市技術、設備條件不能診治的危重疑難疾病 。轉入醫院需為當地醫保定點的三級醫院 。不得轉往中外合資醫院、非公立醫院、未獲得醫保定點資格的部隊醫院和縣級以下醫院及各類社會辦的專家門診、診所 。（2）備案程序 。二級醫院主治醫師以上醫生填寫《濟寧市社會基本醫療保險轉診轉院審批表》，科主任簽署意見 ， 醫院醫保辦審核登記 ， 分管院領導簽字同意；由市醫療保險服務中心醫保服務窗口備案 。（參保人員可以通過微信、電子郵件、電話（傳真）等多種便捷申報方式進行備案）
十二、職工基本醫療保險異地安置手續如何辦理？答：（1）辦理異地安置的人群：因退休、工作等原因長期駐外人員（1年以上），可申請辦理異地安置手續 。（2）異地安置手續的備案 。參保人員填寫《濟寧市基本醫療保險異地居住人員就醫登記表》，直接備案到就醫地城市 。備案信息經市醫療保險服務中心上傳后，在有效期內重復使用 。
十三、異地急診人員發生急癥費用如何備案？答：參保人員因急危重病在市外醫療機構急診住院或急診觀察的，須在入院3個工作日內向市醫療保險服務中心登記備案 。
十四、異地就醫人員住院報銷標準？答：辦理轉診轉院備案手續的醫療費，個人首先自負10%后再按規定的比例報銷；辦理異地急診備案手續的醫療費 ， 報銷比例按照辦理轉診轉院備案比例執行；未辦理以上兩種備案手續發生的異地醫療費，個人首先自負30%后再按規定的比例報銷 。
十五、異地就醫人員發生的醫療費如何結算？答：在市外聯網醫院住院的 ， 實行聯網結算、即時報銷，參保人員只交納個人自付部分，其余由醫院墊付；市外非聯網醫院發生的醫療費用，需由參保人員首先墊付，出院后憑《轉診轉院備案表》（限轉診轉院）、出院記錄或診斷證明、費用明細清單、有效票據到為民服務中心醫保窗口報銷 。
十六、哪些人能享受長期護理保險待遇？答：正常享受職工基本醫療保險待遇的參保人員 ， 因疾病、年老、傷殘等原因造成生活不能自理，預期持續臥床3個月以上，病情基本穩定，按照《濟寧市職工長期護理保險日常生活能力評定量表》評定得分低于60分，且符合相應疾病嚴重程度的，可申請享受長期護理保險待遇 。
十七、如何申請享受長期護理保險待遇？答：參保人員可攜帶相關病歷資料、社保卡或身份證向指定定點護理服務機構進行申請，并填寫《濟寧市職工長期護理保險待遇申請表》 ， 定點護理服務機構在接到申請后安排專家進行現場評定，根據申請人員的日常生活能力及疾病嚴重程度確定不同的失能等級 。
十八、長期護理保險費用如何報銷？答：參保人員發生的符合規定護理費用,長護保險基金支付不設起付線 。一、二、三級長護醫療機構發生的醫療專護費用,長護基金支付比例分別為90％、85％、80％；長護護理機構、醫養結合養老機構發生的機構護理費用支付比例為85％；各類定點長護機構發生的居家護理費用支付比例為90％,其余費用由個人負擔 。
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