3月末，國(guó)家醫(yī)保局和衛(wèi)健委又發(fā)文明確，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用“手術(shù)機(jī)器人”等智能化系統(tǒng)輔助手術(shù)操作的 ， 以“人工關(guān)節(jié)置換術(shù)”項(xiàng)目?jī)r(jià)格為基礎(chǔ)上浮一定比例加收，不單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目 。
由此看 ， 湖南省的通知延續(xù)了上述“不單獨(dú)設(shè)項(xiàng)、分級(jí)收費(fèi)、有封頂價(jià)”的方式 。其中，最后一類情況的加收比例為300% 。此外，加收費(fèi)用暫不納入醫(yī)保基金支付范圍 。
對(duì)此，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究部主任王海銀向界面新聞分析，目前看來(lái)，手術(shù)機(jī)器人不作為新項(xiàng)目單設(shè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是比較明確的 。這可能與投資者、機(jī)器人廠商的預(yù)期相左，但實(shí)際上是醫(yī)保在支付和創(chuàng)新之間做出的平衡 。
王海銀解釋，手術(shù)機(jī)器人難單獨(dú)定價(jià)、定高價(jià)的原因在于 ， 無(wú)論是在臨床獲益的增量，還是在手術(shù)方式和路徑上發(fā)生顯著改變，目前手術(shù)機(jī)器人都沒有顯示出明顯的證據(jù) 。對(duì)于導(dǎo)航、人工智能等過(guò)程性“微創(chuàng)新”，醫(yī)保有所承認(rèn)，但收費(fèi)也要與現(xiàn)行價(jià)格體系之間有一定關(guān)系，因此給予一定的加收比例 。
但顯然，在失去醫(yī)保這個(gè)最強(qiáng)支付方后，手術(shù)機(jī)器人的使用與銷售 ， 要艱難了許多 。
開放還是閉環(huán)？模式與未來(lái)之爭(zhēng)
但實(shí)際上，手術(shù)機(jī)器人的困境，絕非簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單一個(gè)“錢”字 。
按照國(guó)家規(guī)定 ， 藥品上市多需要經(jīng)過(guò)Ⅲ期臨床試驗(yàn) ， 證明其在患者生存年限、中位生存期等臨床指標(biāo)上的獲益 。相比之下，醫(yī)械耗材的要求則比較低 。王海銀介紹，國(guó)內(nèi)機(jī)器人做的多是非劣效性試驗(yàn)，樣本量比較小 ， 在審批時(shí)能夠達(dá)到一定的性能目標(biāo)，不劣于與現(xiàn)有手術(shù)方式即可 ， 與臨床相關(guān)的數(shù)據(jù)較少 。
這樣一來(lái)，手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)企業(yè)似乎陷入了一個(gè)死循環(huán)，即，手術(shù)機(jī)器人的價(jià)值要想獲得醫(yī)院與醫(yī)保認(rèn)可，就得積累、提交臨床證據(jù) 。但無(wú)法收費(fèi)又造成醫(yī)院里手術(shù)機(jī)器人的使用率偏低 ， 嚴(yán)重影響了臨床數(shù)據(jù)收集 。
王海銀認(rèn)為，在這一點(diǎn)上，除了企業(yè)的投入外 ， 醫(yī)保的創(chuàng)新支付和醫(yī)院的管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議或許能在一定程度上幫助手術(shù)機(jī)器人“破圈” 。例如，醫(yī)保試點(diǎn)基于使用效果付費(fèi)，一方面可以讓新技術(shù)用起來(lái) ， 另一方面將效果和支付關(guān)聯(lián)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) 。
國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品方面，天智航從2020年起開始探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建骨科手術(shù)機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)中心，一方面降低醫(yī)院的資金支付壓力，另一方面則幫助公司推進(jìn)產(chǎn)品迭代和市場(chǎng)支撐 。
文章插圖
美敦力Mazor X 脊柱外科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng) 。攝影：陳楊
除了優(yōu)化技術(shù)、積累證據(jù)，在美敦力全球高級(jí)副總裁及大中華區(qū)總裁顧宇韶看來(lái) ， 手術(shù)機(jī)器人如何應(yīng)用會(huì)今后的一大熱點(diǎn)問題 ， 是閉環(huán)還是開放式的生態(tài)好，是設(shè)備閉環(huán)、耗材開放，還是兩者都開放，還沒有定論 。
所謂閉環(huán)還是開放 ， 是各家手術(shù)機(jī)器人在使用消耗過(guò)程中對(duì)于耗材選取模式 。目前，手術(shù)機(jī)器人通常分為計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（控制臺(tái)等軟硬件）、高值耗材機(jī)械臂及配件、成像系統(tǒng)三個(gè)部分 。所謂閉環(huán)模式，即手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)與手術(shù)中使用的各類器械、耗材來(lái)自同一公司 。與之相反，開放模式則是手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)可以搭配其他廠家的器械 。
其中，前者的代表為達(dá)芬奇機(jī)器人 。由于其機(jī)械臂使用十次后會(huì)強(qiáng)制鎖定，需要進(jìn)行更換 。因此，隨著裝機(jī)量的增長(zhǎng) ， 直覺外科耗材（器械和配件）收入占比持續(xù)走高 ， 從2005年的29.8%提升到2020年的56.3%，為公司帶來(lái)了源源不斷的現(xiàn)金流 。
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