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2023年中山小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險報銷規(guī)則

生活百科醫(yī)院

2023年中山小欖鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險報銷規(guī)則
第十二條 參加合作醫(yī)療的居民(村民)符合以下條件，保障期限內(nèi)的相關(guān)費用可得到報銷：
(一)因病住院符合醫(yī)保目錄內(nèi)及目錄外范圍的住院費用(包括醫(yī)保規(guī)定住院病人門診取藥報銷的阿扎胞苷等國家談判藥品的門診取藥費用);
(二)惡性腫瘤門診(放療、化療)的醫(yī)療費用(按相應(yīng)鎮(zhèn)內(nèi)、鎮(zhèn)外住院待遇賠付);
(三)慢性腎功能衰竭尿毒癥期的門診透析(以下稱“門診洗腎”)治療費用;
(四)家庭病床費用;
(五)高血壓、糖尿病患者社區(qū)門診費用;
(六)國家突發(fā)性公共衛(wèi)生事件身故 。
第十三條 住院、門診洗腎報銷
(一)報銷項目：參照中山市基本醫(yī)療保險設(shè)定的報銷項目執(zhí)行，包括西藥費、中藥費、中成藥費、床位費、材料費、檢查費、治療費、手術(shù)費、麻醉費、化驗費、放射檢查費、輸氧費、特殊檢查費、護理費、住院診察費、血液制品費等 。
(二)報銷范圍、比例及限額
1.普通人群住院報銷
(1)參保年度內(nèi),參保人在小欖鎮(zhèn)內(nèi)住院發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計1000元(含)以上的部分報銷60%;醫(yī)保目錄范圍外的個人自費合規(guī)醫(yī)療費用(不含VIP病房等其他費用)累計2800元(含)以上的部分報銷50% 。
(2)參保年度內(nèi),參保人在小欖鎮(zhèn)外住院發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計2600元(含)以上的部分報銷50%;醫(yī)保目錄范圍外的個人自費合規(guī)醫(yī)療費用(不含VIP病房等其他費用)累計4200元(含)以上的部分報銷10% 。
2.普通人群門診洗腎報銷
(1)參保年度內(nèi),參保人在鎮(zhèn)內(nèi)門診洗腎, 醫(yī)保目錄范圍內(nèi)應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分,報銷90%;醫(yī)保目錄范圍外個人自費的部分，報銷70% 。
(2)參保年度內(nèi),參保人在鎮(zhèn)外門診洗腎, 醫(yī)保目錄范圍內(nèi)應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分,報銷60%，醫(yī)保目錄范圍外個人自費年度累計超過1000元的部分報銷50% 。
3.困難群體住院、門診洗腎報銷
(1)參保年度內(nèi)，困難群體參保人在小欖鎮(zhèn)內(nèi)住院(含門診洗腎：下同)發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用的部分報銷90%;醫(yī)保目錄范圍外的個人自費合規(guī)醫(yī)療費用的部分報銷75%，年度累計最高報銷限額不封頂 。
(2)參保年度內(nèi),困難群體參保人在小欖鎮(zhèn)外住院發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用的部分報銷80%;醫(yī)保目錄范圍外的個人自費合規(guī)醫(yī)療費用累計超過600元部分報銷40%，年度累計最高報銷限額不封頂 。
4.特定病種住院報銷
按照中山市發(fā)布的特定病種目錄，在鎮(zhèn)合作醫(yī)療報銷后，對參保人的個人支付總額(含醫(yī)保自付及個人自費)剩余部分進行二次報銷：
(1)普通人群參保人經(jīng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療報銷后，對于符合政策規(guī)定的個人支付費用保障年度內(nèi)累計達到15000元以上的部分，鎮(zhèn)內(nèi)住院的按70%、鎮(zhèn)外住院的按50%的比例報銷，個人最高報銷限額為保障年度內(nèi)累計100,000元，超過累計限額部分不予報銷;
(2)困難人群參保人，經(jīng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療報銷后，對于符合政策規(guī)定的個人支付費用保險年度內(nèi)累計達到2000元以上的部分按80%的比例報銷，不設(shè)最高報銷限額 。
第十四條 家庭病床報銷
1.可報銷的家庭病床病種
(1)出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)仍需治療的患者，包括：急性腦血管病病情平穩(wěn)需繼續(xù)康復(fù)的患者;腫瘤術(shù)后或放療、化療后需支持治療的患者;高血壓、糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者;骨折術(shù)后及外傷需換藥、拆線、康復(fù)、功能鍛煉等患者 。
(2)慢性疾病需長期治療的患者，包括：長期臥床患者或臨終關(guān)懷患者，如晚期腫瘤、植物狀態(tài)、截癱、偏癱患者合并褥瘡感染、尿潴留、吞咽困難(需定期換藥、定期更換尿管、胃管)、老年期癡呆癥等 。

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