廣州市“穗歲康”商業(yè)補充健康保險理賠細則（2022年度）
一、享受待遇條件
（一）按照規(guī)定足額繳納廣州市“穗歲康”商業(yè)補充健康保險（以下簡稱“穗歲康”）保費的廣州市社會醫(yī)療保險參保人員，在享受相應的職工社會醫(yī)療保險、職工重大疾病醫(yī)療補助、職工補充醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險待遇的基礎上，享受“穗歲康”待遇 。
（二）除第（一）項以外的其他“穗歲康”被保險人（以下簡稱其他被保險人），屬于廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算的，在享受相應醫(yī)療保障待遇的基礎上享受“穗歲康”待遇；不屬于廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算的，按照以下標準享受“穗歲康”待遇：
1. 其他被保險人醫(yī)療保障待遇高于廣州市職工社會醫(yī)療保險待遇（含職工重大疾病醫(yī)療補助，下同）的，在享受相應醫(yī)療保障待遇的基礎上享受“穗歲康”待遇；
2. 符合以下情形之一的按照廣州市職工社會醫(yī)療保險待遇計算后享受“穗歲康”待遇：
（1）其他被保險人醫(yī)療保障待遇低于廣州市職工社會醫(yī)療保險待遇的；
（2）其他被保險人不享受社會醫(yī)療保險或其他醫(yī)療保障待遇的，符合廣州市職工社會醫(yī)療保險政策規(guī)定的合規(guī)醫(yī)療費用 。
二、待遇種類
（一）住院和門特基本醫(yī)療費用補償
在保障期內，被保險人按照規(guī)定在定點醫(yī)療機構住院和進行門診特定病種門診治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，個人負擔費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付80%，年度累計最高支付限額為100萬元 。
個人負擔費用是指：社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療費用中起付標準及以下費用、共付段個人按照比例支付的費用 。
被保險人進行指定手術單病種治療所產生醫(yī)療費用，與廣州市社會醫(yī)療保險待遇同步，按照住院待遇進行理賠結算 。（下同）
（二）住院合規(guī)藥品費用和檢驗檢查費用補償
在保障期內，被保險人按照規(guī)定在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的確因病情需要使用的合規(guī)藥品費用和檢驗檢查費用中，個人負擔費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付70%，年度累計最高支付限額為100萬元 。
個人負擔費用是指：個人按照規(guī)定比例先自付的藥品和檢驗檢查費用、超社會醫(yī)療保險限額標準的藥品和檢驗檢查費用、超出社會醫(yī)療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用、社會醫(yī)療保險目錄外且不屬于負面清單的藥品和檢驗檢查費用 。
超社會醫(yī)療保險限額標準的藥品和檢驗檢查費用是指：超社會醫(yī)療保險年度最高支付限額以上費用、城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險超單次住院檢驗檢查支付限額以上的費用、超社會醫(yī)療保險目錄中部分藥品支付標準以上的費用 。
被保險人在各種特種（需）病區(qū)、外賓華僑、港、澳病區(qū)住院所發(fā)生的藥品費用和檢驗檢查費用不納入本項支付范圍 。
（三）門診合規(guī)藥品費用補償
在保障期內，被保險人按照規(guī)定在選定的定點醫(yī)療機構或指定專科醫(yī)療機構進行普通門（急）診和門診特定病種治療，確因病情需要發(fā)生的合規(guī)藥品費用中，個人負擔費用由“穗歲康”按照下列標準支付，年度累計最高支付限額為30萬元 。
個人負擔費用是指：個人按照規(guī)定比例先自付的藥品費用、超社會醫(yī)療保險限額標準的藥品費用、不屬于社會醫(yī)療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用、社會醫(yī)療保險目錄外且不屬于負面清單的藥品費用 。
超社會醫(yī)療保險限額標準的藥品費用是指：超社會醫(yī)療保險年度最高支付限額以上費用、超門診月度/年度限額以上費用、超門診特定病種統(tǒng)籌基金最高支付限額以上費用、超社會醫(yī)療保險目錄中部分藥品支付標準以上的費用 。
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