巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)
門診慢性特殊疾病管理辦法
第一條?為加強(qiáng)門診慢性特殊疾病的管理，保障參保人員門診慢性特殊疾病的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法》(巴府辦發(fā)〔2011〕73號(hào))和《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》(巴人社發(fā)〔2011〕151號(hào))有關(guān)規(guī)定，制定本辦法 。
第二條?本辦法適用于參加了我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ， 并患有符合《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的門診慢性特殊疾病的參保人員 。
第三條?門診慢性特殊疾病是指參保人員患病后需長(zhǎng)期治療 ， 在病情穩(wěn)定的情況下可以在門診進(jìn)行治療，且醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性疾病 。
第四條?門診慢性特殊疾病分為第一類門診慢性特殊疾病和第二類門診慢性特殊疾病 。
(一)第一類門診慢性特殊疾?。?
1、再生障礙性貧血;
2、精神病(穩(wěn)定期);
【巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理辦法】3、帕金森氏病;
4、肺心病;
5、腦血管意外后遺癥;
6、糖尿病;
7、肝硬化;
8、原發(fā)性高血壓(II、III級(jí));
9、甲亢病;
10、乙、丙、丁型肝炎 。
(二)第二類門診慢性特殊疾?。?
1、腫瘤病人的補(bǔ)充放、化療;
2、慢性腎功能衰竭的透析治療;
3、肝、腎、心臟移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療;
4、紅斑狼瘡;
5、慢性白血病 。
第五條?門診慢性特殊疾病申報(bào) 。
(一)患門診慢性特殊疾病的參保人員，由本人向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)管理局(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保局)提出申請(qǐng) 。
(二)申報(bào)所需資料 。二級(jí)(含二級(jí))以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，相關(guān)病歷資料、檢查化驗(yàn)報(bào)告單以及2張1寸近期證件照等資料 。
第六條?門診慢性特殊疾病審批程序 。
(一)初審 。市、縣(區(qū))醫(yī)保局審核人員對(duì)申報(bào)人提供的資料進(jìn)行審查，初審合格后由申報(bào)人填寫《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病(含門診大病)申請(qǐng)表》 。
(二)病情鑒定 。
1、市、縣(區(qū))醫(yī)保局每季度對(duì)本轄區(qū)內(nèi)申請(qǐng)門診慢性特殊疾病的人員統(tǒng)一組織體檢和病情鑒定 。各級(jí)醫(yī)保局根據(jù)參保人員申報(bào)材料 ， 確定需要參加體檢人員，指定體檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體檢時(shí)間 ， 并通知申報(bào)人員參加體檢 。
2、門診慢性特殊疾病檢查、病情鑒定由二級(jí)(含二級(jí))以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān) 。
3、市、縣(區(qū))醫(yī)保局和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織由3名以上具有副高及以上相關(guān)專業(yè)職務(wù)資格的醫(yī)療專家組成鑒定小組，根據(jù)《巴中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病(含門診大病)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行病情鑒定 。由參加病情鑒定的醫(yī)療專家簽字，承擔(dān)體檢、病情鑒定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？坪炚?。
(三)審定 。對(duì)病情鑒定符合門診慢性特殊疾病的參保人員，由市、縣(區(qū))醫(yī)保局審定發(fā)文 ， 并將其門診慢性特殊疾病及相關(guān)信息錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng) 。對(duì)病情鑒定不符合的人員，在《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病(含門診大病)申請(qǐng)表》中注明未批準(zhǔn)原因，并告知申報(bào)人 。
第七條?建立第一類門診慢性特殊疾病定期復(fù)查制度 。已經(jīng)確定為第一類門診慢性特殊疾病的人員，經(jīng)二至三年治療后分病種進(jìn)行復(fù)查 。復(fù)查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付 。未按規(guī)定進(jìn)行復(fù)查的暫停享受或取消門診慢性特殊疾病醫(yī)療待遇資格 。
第八條?門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷 。
(一)符合第一類門診慢性特殊疾病的參保患者從申請(qǐng)之日起享受門診慢性特殊疾病醫(yī)療待遇;符合第二類門診慢性特殊疾病的參?；颊邚拇_診時(shí)享受門診慢性特殊疾病醫(yī)療待遇 。
(二)參保人員因門診慢性特殊疾病治療發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用 ， 按照《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法》和《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定支付 。
(三)符合門診慢性特殊疾病的參?；颊?，由醫(yī)保局統(tǒng)一組織體檢和病情鑒定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入門診慢性特殊疾病支付范圍 。
(四)參保人員在市內(nèi)非門診慢性特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)單位)和異地居住人員在居住所在地選擇的定點(diǎn)單位以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付 。
第九條?門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理 。
(一)門診慢性特殊疾病患者在市內(nèi)選擇的定點(diǎn)單位發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算 。參保人員憑“社會(huì)保障卡”到定點(diǎn)單位就醫(yī)、購(gòu)藥后，按我市醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策進(jìn)行結(jié)算，屬于參保人員個(gè)人自付的部分，由個(gè)人與定點(diǎn)單位結(jié)算，屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分 ， 由定點(diǎn)單位在季度末次月10日前憑患者簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、發(fā)票、復(fù)式處方等原始資料向確定的醫(yī)保局申請(qǐng)結(jié)算 。
(二)異地居住的患門診慢性特殊疾病的參保人員，在居住所在地選擇的定點(diǎn)單位治療發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額墊付，于每年11月30日前憑費(fèi)用清單、復(fù)式處方、結(jié)算收據(jù)(財(cái)政、稅務(wù)監(jiān)制章的機(jī)打發(fā)票)等原始資料到參保地醫(yī)保局申請(qǐng)結(jié)算 。
第十條?門診慢性特殊疾病醫(yī)療服務(wù)管理 。
(一)門診慢性特殊疾病實(shí)行定點(diǎn)單位管理，定點(diǎn)單位由市、縣(區(qū))醫(yī)保局按照合理布局、公平、公正、擇優(yōu)的原則在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中選定 。各縣(區(qū))確定的定點(diǎn)單位報(bào)市醫(yī)保局備案 。
(二)市、縣(區(qū))醫(yī)保局與承擔(dān)門診慢性特殊疾病醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)療服務(wù)納入定點(diǎn)單位年度考核范圍 。
(三)市內(nèi)居住的門診慢性特殊疾病患者，每年度可就近選擇1家定點(diǎn)單位就醫(yī)購(gòu)藥，原則上當(dāng)年不變更選擇的定點(diǎn)單位 。如病情或治療需要等原因，可向參保地醫(yī)保局申請(qǐng)變更定點(diǎn)單位 。
(四)門診慢性特殊疾病患者應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理用藥的原則，嚴(yán)格遵循慢性特殊疾病門診用藥規(guī)定 。一般每次購(gòu)藥不超過(guò)30日量，每月購(gòu)藥一次 ， 以便于結(jié)算和管理 。
(五)門診慢性特殊疾病患者在選擇的定點(diǎn)單位就醫(yī)購(gòu)藥 ， 定點(diǎn)單位不得推諉，并做好門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷臺(tái)帳等基礎(chǔ)工作 。
第十一條?建立門診慢性特殊疾病人員檔案 。參保人員申報(bào)、審批的門診慢性特殊疾病相關(guān)資料和定點(diǎn)單位結(jié)算的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等由市、縣(區(qū))醫(yī)保局按照檔案管理的規(guī)定保存和管理 。
第十二條?市、縣(區(qū))醫(yī)保局及其工作人員、各定點(diǎn)單位及其醫(yī)護(hù)人員(工作人員)，對(duì)門診慢性特殊疾病的檢查、病情鑒定和醫(yī)療服務(wù)等工作中采取冒名頂替檢查、偽造報(bào)告單、虛列醫(yī)療費(fèi)用等弄虛作假行為的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定給予處罰 。
第十三條?本辦法從2012年5月1日起施行 。
