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陜西省銅川市職工醫保政策原文

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銅川市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法
第一章總 則
【陜西省銅川市職工醫保政策原文】第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《陜西省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發〔2022〕2號)有關要求，結合我市實際，制定本實施辦法 。
第二條本辦法適用于全市職工醫保參保人員 。
第二章 普通門診統籌保障機制
第四條 建立職工醫保普通門診統籌保障機制，將參保職工在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施和支付標準規定的普通門診醫療費用，納入統籌基金支付范圍 。
第五條 普通門診統籌起付標準及政策范圍內支付比例 。
(一)一個自然年度內普通門診統籌起付線為200元;
(二)在職職工普通門診統籌支付比例為一級醫療機構(含鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心)70%，二級醫療機構60%，三級醫療機構50% 。退休人員支付比例按醫療機構級別相應提高5% 。
第六條 設置普通門診統籌最高支付限額，在職職工年度最高支付限額為800元，退休人員年度最高支付限額為1000元 。按月繳費的參保人員年度實際支付限額與繳費月數掛鉤，即年度最高支付限額/12×繳費月數 。
第七條 職工普通門診統籌基金年度支付限額僅限本人在當年使用，跨年不結轉 。
第八條 根據全省統一的職工醫保門診慢性病、特殊疾病(以下統稱門診慢特病)保障政策，規范門診慢特病病種范圍和認定標準 。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡 。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參?；颊哚t療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫 。
第九條 參保人員享受住院醫療待遇時，不享受普通門診待遇 。參保人員普通門診與門診慢特病、特殊藥品待遇有交叉時，優先使用門診慢特病、特殊藥品待遇，不得重復享受 。
第十條 調整門診特殊檢查特殊治療政策 。參保職工門診使用基本醫療保險診療項目中標注為特殊檢查特殊治療的，執行普通門診統籌待遇標準 。
第十一條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制 。普通門診費用暫按項目付費，實施期間付費政策發生調整的，按照調整后政策執行 。積極探索對基層醫療服務實行按人頭付費機制 。支持定點醫療機構在門診開展中醫藥傳統特色療法 。
第三章 個人賬戶
第十二條 個人賬戶計入辦法 。
(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。
(二)退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為實施改革當年全市退休人員基本養老金平均水平的2%左右，每人每月劃入75元 。個人賬戶劃入標準按照國家和省上政策要求，實行動態調整 。
(三)調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇 。
(四)在職轉退休，按年參保繳費的從次年起為其變更個人賬戶計入比例和標準，按月參保繳費的從次月起為其變更個人賬戶計入比例和標準 。
第十三條 個人賬戶支付范圍 。
(一)主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用 。

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