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武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則( 三 )

生活百科職工


第四章 ???職工醫(yī)保待遇
第二十條 ?職工醫(yī)保參保人員按規(guī)定享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇和個(gè)人賬戶待遇 。職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇包括普通門診、門診治療慢性病和特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）和住院待遇 。職工醫(yī)保參保人員同步享受職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 。
第二十一條 ?職工醫(yī)保基金支付范圍應(yīng)符合國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定 。
職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)和按照門診慢特病規(guī)定就醫(yī)的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付按照我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
第二十二條 ?對(duì)職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：
（一）一個(gè)年度內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付 。
1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元、800元 。
2.一個(gè)年度內(nèi)在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院兩次及以上的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半 。一個(gè)年度內(nèi)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院兩次及以上的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)不予減半；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院后，再到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，執(zhí)行高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半 。
（二）醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按規(guī)定的比例支付，退休人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例為職工個(gè)人自付比例的80%：
1.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）統(tǒng)籌基金支付92%，職工個(gè)人自付8%；
2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付89%，職工個(gè)人自付11%；
3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付86%，職工個(gè)人自付14% 。
享受最低生活保障的殘疾人住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高2% 。
（三）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)院，視同一次住院，執(zhí)行高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，并分別執(zhí)行轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例 。
（四）一個(gè)年度內(nèi)，參保人員普通門診、門診緊急搶救、門診慢特病、住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用限額為24萬元(含醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人自付) 。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額調(diào)整，將根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力由市醫(yī)療保障行政部門商市財(cái)政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行 。
第二十三條??職工醫(yī)保參保人員就醫(yī)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄中乙類藥品、項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)先由個(gè)人自付10%（特殊情況從其規(guī)定），余額再按本細(xì)則第二十一條、第二十二條的規(guī)定辦理 。
符合門診慢特病規(guī)定的，在門診進(jìn)行器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎衰竭腎透析治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按在職人員87%、退休人員90%，個(gè)人按在職人員13%、退休人員10%的比例分擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用 。
第二十四條??參保人員因下列情形在本市統(tǒng)籌范圍外醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診、門診慢特病、門診緊急搶救和住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本細(xì)則第二十一條、第二十二條、第二十三條的規(guī)定辦理：
經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保異地安置、長駐外地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、長駐地、長期居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 。
除以上情形外，在本市統(tǒng)籌范圍以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先支付10%，余額按照本細(xì)則第二十一條、第二十二條、第二十三條的規(guī)定辦理 。

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