現(xiàn)就《實(shí)施方案》解讀如下：
一、制定《實(shí)施方案》的背景
我市職工醫(yī)保制度從1997年起，建立了社會(huì)統(tǒng)籌(即統(tǒng)籌基金)和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病(含門診特藥)，個(gè)人賬戶保障門診常見病和藥品費(fèi)用 。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶已逐漸不能適應(yīng)形勢(shì)需要，局限性逐步凸顯 。主要問題是個(gè)人賬戶總體累計(jì)結(jié)余較多但保障功能不足，互助共濟(jì)性不夠，家庭成員之間個(gè)人賬戶不能共濟(jì)使用，造成醫(yī)保基金使用效率低，減負(fù)效果不明顯 。2021年4月以來，國(guó)務(wù)院辦公廳和省政府辦公廳先后印發(fā)文件，推動(dòng)建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制 。
二、制定《實(shí)施方案》的依據(jù)
《實(shí)施方案》主要依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令735號(hào))、《江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào))等文件 。
三、《實(shí)施方案》出臺(tái)目的
深化醫(yī)療保障制度改革，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍并允許家庭成員共濟(jì)使用，完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付政策，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)模式，建立居民和職工分類保障的門診統(tǒng)籌制度 。改善統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)失衡狀況，盤活個(gè)人賬戶基金，增強(qiáng)基金門診保障功能，提高基金使用效率，堅(jiān)持不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)，更好地解決“健康的用不上、生病的不夠用”的矛盾，實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)軌，減輕職工醫(yī)保參保人員特別是老年人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。同時(shí)，由于普通門診看病可以報(bào)銷，可減少為報(bào)銷而住院“小病大治”造成醫(yī)保基金與醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象 。
四、什么是職工醫(yī)保門診共濟(jì)，有何意義?
職工門診共濟(jì)是“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制”的簡(jiǎn)稱，是我市實(shí)施的職工門診醫(yī)療費(fèi)用的保障方式，職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是醫(yī)保基金“大池子”;二是個(gè)人賬戶，就是“醫(yī)保卡里的錢” 。門診共濟(jì)保障可以簡(jiǎn)單理解為一大、一小兩個(gè)“共濟(jì)” 。“大共濟(jì)”就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)的前提下實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)軌，通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷職工符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)全體參保職工之間的共濟(jì)保障，更好解決參保人員特別是老年人門診保障問題，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
“小共濟(jì)”簡(jiǎn)稱家庭共濟(jì)，指?jìng)€(gè)人賬戶資金在特定家庭成員之間共享，即個(gè)人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用，及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障 。
實(shí)行門診共濟(jì)后，沉積的個(gè)人賬戶資金得到盤活，實(shí)現(xiàn)互助共享，提高了生病參保人員的門診待遇，緩解個(gè)人賬戶資金閑置和門診保障不足的矛盾 。
五、哪些人可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇，哪些費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍?
答：參加職工醫(yī)保的在職人員和退休人員均可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，包括原參加職工醫(yī)保住院保險(xiǎn)的人員，也可享受普通門診統(tǒng)籌待遇 。普通門診統(tǒng)籌待遇政策規(guī)定，設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和支付比例，支持分級(jí)診療，支付比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，與此同時(shí)，在支付比例上向退休人員傾斜 。
門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍 。支付標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格政策執(zhí)行省、市有關(guān)規(guī)定 。異地就醫(yī)的，執(zhí)行國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定(就醫(yī)地支付范圍、參保地報(bào)銷政策) 。
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